World Health Organization: Withdraw "Pregnancy, childbirth, postpartum Guideline 2015"

MANIFESTO DAS MULHERES BRASILEIRAS CONTRA A EPISIOTOMIA DE ROTINA

A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PRECISA REALIZAR UM CORTE GENEROSO EM SUAS PRÓPRIAS PUBLICAÇÕES

Recentemente nós, mulheres brasileiras, fomos surpreendidas pela publicação da versão supostamente atualizada do guia da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2015 intitulado “Pregnancy, childbirth, postpartumandnewborncare. A guide for essentialpractice (3rd edition)”, no qual foram encontradas algumas recomendações não baseadas em evidências e que representam um potencial agravo àdireitos a saúde sexual e reprodutiva, além de ser um grave desrespeito aos nossos corpos.
Na seção D5 do referido guia, consta um quadro com recomendações de “EPISIOTOMIA GENEROSA”, com as seguintes “indicações”: verrugas e queloide, prévia laceração de terceiro grau, sangramento a qualquer momento no terceiro trimestre, nascimento anterior por cesárea ou fórceps ou vácuo e idade menor que 14 anos.
Como o guia, apesar de se pretender atualizado e baseado em evidências (“This revised guide brings a full range of updated evidence”), não apresenta o método de coleta das evidências, não faz referências a nenhuma e prima, ao contrário, pela falta de transparência no processo de sua elaboração, nós mulheres, ativistas e representantes de movimentos sociais nos dirigimos publicamente à Organização Mundial da Saúde, UNICEF e UNFPA com as seguintes ponderações:
1. De acordo com a própria Organização Mundial da Saúde, deve existir uma razão válida para intervir com o processo natural (1996):
2. As “razões válidas” devem ser respaldadas por sólidas evidências científicas. Cabe a quem propõe uma intervenção o ônus de provar que ela é necessária. Já afirmava Archibald Cochrane (1974): “One should … always assume that a treatment is ineffective unless there is evidence to the contrary.”
3. O referido guia consiste na versão revisada da publicação original de 2003, primeira revisão publicada em 2006 e atual em 2015, SEM MODIFICAÇÃO NENHUMA na seção D5, na qual constam as recomendações sobre episiotomia.
4. Em 2003 já existiam sólidas evidências contra a realização de rotina da episiotomia e não havia nenhuma evidência apoiando a prática de episiotomia nas situações supracitadas, de forma que não se consegue conceber como foi elaborada essa “recomendação”. Qual o critério? Em 1983, Thacker e Banta já tinham publicado sua revisão ampla da literatura cientifica, demonstrando a ausência de evidências de benefícios com a prática da episiotomia de rotina e as evidências de danos provocados por essa prática. Em 1984 foi publicado o primeiro ensaio clínico randomizado (ECR) pelo grupo inglês documentando taxas de episiotomia de 10% no grupo de episiotomia restritiva) versus 51% no grupo de episiotomia liberal, com maior chance de integridade perineal no primeiro grupo. O estudo conclui que não há suporte para o uso liberal de episiotomia nem para as afirmações de que o procedimento reduziria morbidade pós-parto. Em 1993 foi publicado pelo Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group um ECR demonstrando maior morbidade no grupo com episiotomia liberal, com recomendações semelhantes. De acordo com os autores, episiotomia de rotina deve ser abandonada, não se justificando taxas superiores a 30%. Seguiram-se outros ensaios clínicos, sumariados na primeira versão sistemática da Biblioteca Cochrane (2000).
5. Na publicação de 1996 intitulada “Assistência ao Parto Normal: um guia prático”, revisando as evidências até então disponíveis, todas apresentadas claramente no texto, consta a seguinte recomendação: “Em conclusão, não existem evidências confiáveis que o uso liberal ou rotineiro da episiotomia tenha um efeito benéfico, mas há evidências claras de que pode causar dano. Num parto até então normal, pode ocasionalmente haver uma indicação válida para uma episiotomia, mas recomenda-se o uso limitado dessa intervenção. A percentagem de episiotomias (10%) alcançada no estudo inglês sem dano para a mãe ou para o recém-nascido (Sleep et al., 1984) seria uma boa meta a adotar.”
6. Como se pode pretender um uso restrito e de no máximo 10% de episiotomias com indicações tão amplas e absurdas, a maioria sem um rationale claro, sem evidências de efetividade e TODAS sem qualquer estudo controlado documentando a necessidade de episiotomia e sua prática?
7. Reforçamos que a versão mais recente da revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (2009) inclui oito ECR com um total de 5541 mulheres, demonstrando claramente os benefícios do uso restritivo de episiotomia: menor risco de trauma perineal grave, menor risco de trauma posterior, menor necessidade de sutura, menor risco de complicações da cicatrização. Com esses evidentes benefícios, não há por que insistir na realização liberal de uma generosa episiotomia. Ao contrário, as questões que permanecem por ser elucidadas são exatamente quais as indicações da episiotomia restritiva no contexto de situações como parto instrumental (fórceps ou vácuo), parto prematuro, predição de macrossomia fetal e presunção iminente de lacerações perineais graves.
8. Até o momento, nenhuma das situações descritas anteriormente foi comprovada ser indicação para episiotomia no contexto de ensaios clínicos randomizados. Adicionalmente, a OMS inclui pretextos absurdos para episiotomia no presente guia, tais como cesariana anterior, idade menor que 14 anos, verrugas genitais, história de parto instrumentale sangramento de terceiro trimestre, para as quais não existe sequer evidência científica.
9. “Evitar trauma perineal grave” é uma suposição sem fundamento cientifico robusto que a justifique, porque a episiotomia já é uma laceração de segundo grau e a única chance que eventualmente a mulher tem de ter períneo íntegro é se episiotomia não for realizada, além do que episiotomia É fator de risco associado ao trauma perineal grave documentado não apenas na revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, mas em diversos outros estudos (Hartmann et al., 2005).
10. Recentemente, tem sido questionado se o uso de episiotomia é necessário em qualquer situação. O procedimento foi introduzido na prática obstétrica em 1742 por Ould SEM NENHUMA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA de eficácia e se tornou popular a partir de 1920, com as “recomendações” de Joseph DeLee (1920) e outros obstetras eminentes da época, no contexto da crescente tendência de hospitalização e medicalização do parto, também sem nenhuma evidência corroborando suas indicações e seus benefícios. Dentro desse paradigma tecnocrático e da visão do corpo feminino como essencialmente defectivo e dependente da intervenção médica para o processo parturitivo é que resultou o progressivo incremento da episiotomia como procedimento de rotina, o que foi fortemente questionado pelos movimentos sociais na década de 70. A questão cruciante em nossos dias é se esse procedimento que já foi comparado à mutilação genital feminina (Marsden Wagner, 1989) tem ainda qualquer indicação na Obstetrícia moderna. Estudos observacionais com séries de partos sem episiotomia vêm sendo publicados, descrevendo-se taxas de períneo íntegro em torno de 60% (Alberset al., 2006; Amorim et al., 2014; Suto et al., 2015). Um grande estudo israelense demonstrou que, na presença de fatores como parto instrumental, distocia de ombro, occipitoposteriores, macrossomia, sofrimento fetal, a frequência de laceração perineal grave foi significativamente maior quando foi realizada episiotomia (Steiner et al, 2012). Em 2015 foi publicado o resumo do primeiro ECR sobre não realização de episiotomia em qualquer contexto vs. uso restritivo de episiotomia, o que resultou em taxas de episiotomia inferiores a 2% sem registro de trauma perineal grave (Amorim et al., 2015).
11. Em resposta à disseminação das evidências científicas, a prática de episiotomia vem nitidamente caindo em todo o mundo, incluindo no Brasil, onde apesar das taxas muito elevadas (54% como descrito na pesquisa Nascer no Brasil, 2014), já se descreveram taxas superiores a 90% em primíparas. Caso as supostas “recomendações” da OMS em seu guia de 2015 venham a ser seguidas, todavia, essa tendência a queda pode ser freada e todas as complicações inerentes ao uso liberal do procedimento, que já existem, podem vir a aumentar, na contramão do preconizado pelo Programa Nacional de Humanização, que adotou desde 2000 as das próprias recomendações da OMS de 1996.
12. Cumpre destacar uma peculiaridade do nosso país, onde 56% dos nascimentos ocorrem por cesariana (2014), porque expressiva parcela das candidatas a um parto vaginal depois de uma cesariana (VBAC) fica nitidamente ameaçada pelo guia da OMS/UNICEF/UNFPA com a “recomendação” de episiotomia em mulheres com cesariana anterior. Isso significa literalmente banalizar o procedimento, retorno à prática de episiotomia liberal e ainda risco de se estender essa prática, tentando encontrar o rationale, a todas as primíparas. Voltaríamos então à rotina de realizar episiotomias em praticamente todas as mulheres, já descrita no passado? Porque já foi dito, em relação ao Brasil, que estamos no país onde “quando não se corta por cima, se corta embaixo” (Diniz e Chachan, 2004).
13. Finalmente, destacamos que não parece ter ocorrido em nenhum momento a preocupação, por parte dos autores do guia, de contemplar a autonomia e o protagonismo da mulher, que sempre deveria ser consultada, uma vez que os princípios básicos da Bioética e o respeito aos direitos humanos o exigem. Salvo situação de risco iminente de morte, que em absoluto não se caracteriza quando da decisão de realizar uma episiotomia, é vedado ao profissional de saúde realizar procedimentos sem autorização do paciente. Infelizmente o guia vem reforçar a prática liberal de episiotomia sem consentimento e às vezes contra a vontade da mulher.
14. A episiotomia desnecessária tem sido descrita como mais uma forma de violência obstétrica, caracterizando abuso e maus tratos durante o parto, que são combatidos pela Organização Mundial da Saúde. De acordo com o documento publicado em 2015: “Every woman has the right to the highest attainable standard of health, including the right to dignified, respectful care during pregnancy and childbirth.” Há uma evidente contradição com as “recomendações” do recente guia para assistência ao parto, porque a prática liberal de episiotomia não é o padrão mais elevado de cuidados de saúde e tampouco considera o direito ao cuidado respeitoso e dignificado durante a gravidez e o parto. A episiotomia não informada, não consentida chega mesmo a ser, em iniciativas internacionais recentes, o exemplo da superposição de violências no parto: “Categorias de abuso podem se sobrepor; por exemplo, quando o provedor resolve realizar uma episiotomia desnecessária e não solicita o consentimento da mulher, isso pode ser considerado abuso físico e cuidado não consentido; se isso é realizado em um quarto aberto sem cortinas de privacidade, então é também cuidado não-confidencial” (Miller, Lalonde, 2015).
15. Os movimentos sociais, incluindo o movimento de humanização do parto e nascimento e o movimento feminista, têm se mobilizado amplamente contra a prática de episiotomias desnecessárias. Um dos símbolos dessa campanha é o de “períneo íntegro”, clamando pela abolição das episiotomias de rotina. A única possibilidade de preservarmos a nossa integridade perineal é evitando episiotomias, porquanto como já foi amplamente debatido, a episiotomia é por si só uma laceração de segundo grau, aumentando o risco de trauma perineal grave.
Logo de campanha contra as episiotomias de rotina:

Não podemos admitir que em pleno século XXI, com o importante avanço dos cuidados de saúde baseados em evidências, sociedades, conselhos e organizações disseminem recomendações inadequadas para assistência ao parto, promovendo intervenções desnecessárias.
Exigimos, portanto, que a OMS, UNICEF e UNFPA retirem o presente guia de circulação até que possam explicitar claramente seu processo de elaboração, apresentar as evidências científicas realmente existentes e fazer recomendações de fato baseadas em evidências pertinentes à realização de episiotomia. Infelizmente, muito dano poderá ser causado se profissionais de saúde atendendo a partos se dispuserem a seguir as “recomendações” desse guia, com toda a credibilidade que se confere habitualmente às publicações da OMS. Portanto, é URGENTE a resposta da OMS ao presente manifesto, para evitar problemas de saúde irreparáveis para as mulheres.
BRAZILIAN WOMEN AGAINST ROUTINE EPISIOTOMY
THE WORLD HEALTH ORGANIZATION SHOULD DO A GENEROUS CUT IN ITS OWN PUBLICATIONS
We, the Brazilian women, were recently surprised by the publication of the updated version of the World Health Organization (WHO) 2015 - “Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care. A guide for essential practice (3rd edition)”, in which some non-evidence based recommendations were found, representing potential damage to women’s sexual and reproductive rights and health, as well as a serious disrespect to our bodies.
The D5 section of the aforementioned guide contains a Table with recommendations to perform a “GENEROUS EPISIOTOMY” in the following “indications”: warts and keloid, previous 3rd degree tear, bleeding at any time in the third trimester, previous delivery by cesarean section, vacuum extractor or forceps, and age less than 14 years.
Considering that the guide, despite presenting itself as updated and evidence-based (“This revised guide brings a full range of updated evidence”), does not describe the method for selecting and collecting evidence, nor cites any actual studies, and stands out for its lack of transparency about its elaboration process, women, activists and members of social movements, publicly call for the WHO’s, UNICEF’s and UNFPA’s attention to the following considerations:
1. According with the WHO itself, there must be a valid reason to interfere with the natural process (1996):

2. The “valid reasons” must be backed with solid scientific evidences. It is up to those who propose an intervention the burden of proving that it is needed. Archibald Cochrane (1974) already claimed: “One should… always assume that a treatment is ineffective unless there is evidence to the contrary.”
3. The aforementioned guide consists in an updated version of the 2003 original publication, with a first revision in 2006 and the current in 2015, WITHOUT A SINGLE MODIFICATION in the text of D5 section, in which episiotomy recommendations are described.
4. In 2003, there was already solid evidence against routine episiotomy and there was not any evidence supporting the use of episiotomy in the previously mentioned situations, so that one cannot understand how this recommendation was developed. What were the criteria? In 1983, Thacker and Banta published their comprehensive literature review, showing the absence of evidence towards benefit of routine episiotomy and also found evidence of harm associated with the procedure. In 1984, the first randomized clinical trial (RCT) was published by the British research group documenting episiotomy rates of 10% in the restrictive episiotomy arm versus 51% in the routine episiotomy arm, with higher rates of intact perineum in the first group. This study concludes that there is no support for the use of routine episiotomy, nor for the statements that this procedure could reduce post-partum morbidity. In 1993, the Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group published one RCT indicating more frequent morbidity in the routine episiotomy group, with similar recommendations. According to the authors, routine episiotomy must be abandoned, once there are no justifications for rates above 30%. Those RCTs were followed by others, and summarized in the first Cochrane Collaboration systematic review (2000).
5. In the 1996 publication entitled “Care in normal birth: a practical guide”, reviewing the evidence available so far (clearly presented in the document), it is possible to find the following recommendation: “In conclusion, there is no reliable evidence that liberal or routine use of episiotomy has a beneficial effect, but there is clear evidence that it may cause harm. In a thus far normal delivery there may at times be a valid indication for an episiotomy, but a restricted use of this intervention is recommended. The percentage of episiotomies attained in the English trial (10%) without harm to the mother or the infant (Sleep et al 1984) would be a good goal to pursue.”
6. How can it be possible to achieve restrictive use of episiotomies with rates below 10% with such broad and absurd indications, most of them without a clear rationale, without evidence of effectiveness and ALL OF THEM without a single controlled study supporting the claim of it’s supposed need?
7. We reinforce that the latest Cochrane Collaboration systematic review (2009) includes 8 RCTs assessing 5,541 women, clearly demonstrating the benefits of restrictive use of episiotomy: less frequent severe perineal trauma, lower rates of posterior perineal trauma, less need for suturing, lower risk of wound and healing complications. With such patent benefits, there are no reasons to insist in the liberal use of generous episiotomies. Rather, the issues that remain to be elucidated are exactly related to if there are indications of restrictive episiotomy in situations such as instrumental deliveries (vacuum extraction or forceps), preterm birth, supposed fetal macrosomia and in anticipation of imminent severe perineal tear.
8. To date, none of the situations described above has proven to be an indication for performing episiotomy in the context of randomized controlled trials. In addition, WHO includes absurd pretexts for the use of episiotomy in this guide, such as previous cesarean section, women younger than 14 years old, genital warts, previous history of instrumental delivery, and third trimester bleeding, for which there is no scientific evidence in support.
9. "To avoid severe perineal trauma" is an assumption without robust scientific basis to justify it because episiotomy is already a 2nd degree laceration/trauma and the only chance that eventually a woman will have intact perineum is when episiotomy is not performed. In addition to episiotomy, there is a risk factor associated with severe perineal trauma documented not only in systematic Cochrane reviews, but also in several other studies (Hartmann et al., 2005).
10. Recently, studies have been questioning whether the use of episiotomy is necessary in any situation. The procedure was introduced in obstetric practice in 1742 by Sir Fielding Ould WITHOUT ANY SCIENTIFIC EVIDENCE of efficacy and became a common procedure since 1920, with "recommendations" of routine use by Joseph DeLee (1920) and other eminent obstetricians at the time, in the context of growing trends of hospitalization and medicalization of birth, also without any evidence corroborating such statements and its benefits. It is this technocratic paradigm and vision of the female body as essentially defective and dependent on medical intervention for the birthing process, resulting in the progressive increase in the use of episiotomy as a routine procedure, which has been strongly questioned by social movements in the 70s. The excruciating situation today is whether this procedure can be compared to female genital mutilation (Marsden Wagner, 1989) as episiotomy still has it’s indication for use in modern obstetrics. Observational studies with no episiotomy performed at deliveries have been published, describing intact perineum rates around 60% (Albers et al., 2006; Amorim et al., 2014; Suto et al., 2015). A large Israeli study showed that in the presence of factors such as instrumental delivery, shoulder dystocia, occipitoposterior presentation, macrosomia, fetal distress, the occurance of severe perineal trauma was significantly higher when episiotomy was performed (Steiner et al, 2012). In 2015 a summary of the first RCT of non-performance of episiotomy in any context vs. restrictive use of episiotomy was published, which resulted in lower episiotomy rates than 2%, without severe perineal trauma (Amorim et al, 2015).
11. In response to the spread of scientific evidence, practice of episiotomy has been sharply falling all over the world, including in Brazil, where despite the very high rates (54% as described in the research Birth in Brazil, 2014), the country had previously described higher rates 90% in first time mothers. If the supposed "recommendations" of WHO in its 2015 guide are to be followed, however, this tendency of reduction of episiotomy can be hindered and all the complications inherent to it’s liberal use, which already exists, are likely to increase contrary to the recommended of the National Program for the Humanization of Birth, adopted by the Ministry of Health since 2000, based on 1996 WHO recommendations.
12. It should be noted a peculiarity of our country, where 56% of births occur by cesarean section (2014), since a significant portion of the candidates for a vaginal birth after a cesarean (VBAC) are clearly threatened by thisWHO/UNICEF/UNFPA guide with such "recommendations "for episiotomy use in women with previous cesarean section. This literally means trivializing the procedure, return to liberal of episiotomy and even risk of extending this practice, trying to find the rationale to all primiparas. Are we going back to performing routine episiotomies as has been described in the past? Because it has been said, in relation to Brazil, that we are in the country "when it is not the cut aboveit is the cut below” (Diniz and Chachan, 2004).
13. Finally, we highlight that at any time there was a concern on the part of the guide's authors, to contemplate women’s autonomy and protagonism, who should always be consulted, as required by the basic principles of bioethics and respect for human rights. Except in situations of imminent risk of death, which is not characterized at all when the decision to perform an episiotomy, it is forbidden for health professionals to perform procedures without consent from the patient. Unfortunately the guide reinforces liberal practice of episiotomy without consent and sometimes against the will of the woman.
14. The unnecessary use of episiotomy has been described as another form of obstetric violence, characterized as abuse and ill treatment during childbirth, which has been addressed by the World Health Organization. According to the document published in 2015:“Every woman has the right to the highest attainable standard of health, including the right to dignified, respectful care during pregnancy and childbirth.” There is a clear contradiction in the "recommendations" of the recent guide for childbirth care, because the liberal episiotomy practice is not the highest standard of care nor it considers the right to respectful and dignified care during pregnancy and childbirth. Not informing of episiotomy, performing one without consent according to recent international initiatives, is an example of superposition of violence in childbirth: “Categories of abuse may overlap; for example, the provider electing to perform an unnecessary episiotomy and not asking for the woman’s consent would be considered non-consented care and physical abuse. If this is performed in an open delivery ward without privacy curtains, than it is also non-confidential care.” (Miller and Lalonde, 2015).
15. Social movements, including the birth activists from the humanization of birth and the feminist movements, have mobilized widely against the practice of unnecessary episiotomies. One of the symbols for this campaign is the "intact perineum", calling for the abolition of routine episiotomies. The only way to preserve our perineal integrity is avoiding episiotomies, because as has been widely debated, episiotomy is in itself a laceration/trauma of 2nd degree, increasing the risk of severe perineal trauma.
Logo of the campaign against routine episiotomy:
We cannot admit that in the XXI century, with important advances in health care based on evidence, societies, health councils and organizations disseminate inadequate recommendations for childbirth care, promoting unnecessary interventions.
We demand, therefore, that WHO, UNICEF and UNFPA remove the guide from circulation until they can clearly explain the development process, present existing scientific evidence and make facts-based recommendations based on relevant evidence regarding the use of episiotomy. Unfortunately, much damage can be caused if health professionals attending births are willing to follow the "recommendations" of this guide, with all the credibility that usually health professionals grant to WHO publications. Therefore, it is URGENT that WHO responds to this manifesto, as to avoid irreparable health problems for women.
1. World Health Organization. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care. A guide for essential practice (3rd edition), 2015.
2. World Health Organization. Care in Normal Birth: a practice guide. Geneva, Switzerland, 1996.
3. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random reflections on health services. The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1974.
4. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 38:322-38.
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6. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993; 342: 1517-18.
7. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000081.
8. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1)CD000081.
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11. Amorim MM, Franca-Neto A, Leal NV, Melo FO, Maia SB, Alves JN. Is it possible to never perform episiotomy during vaginal delivery? Obstet Gynecol 2014; 123 Suppl 1:38S.
12. Suto M, Takehara K, Misago C, Matsui M. Prevalence of Perineal Lacerations in Women Giving Birth at Midwife-Led Birth Centers in Japan: A Retrospective Descriptive Study. J Midwifery Womens Health 2015; 60: 419-27.
13. Steiner N, Weintraub AY, Wiznitzer A, Sergienko R, Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Arch Gynecol Obstet 2012; 286:1369-73.
14. Amorim MMR, Franca-Neto AH, Katz L, Coutinho I, Melo I. Selective Episiotomy Compared With Implementation of a Nonepisiotomy Protocol: A Randomized Clinical Trial. Obstetrics and Gynecology 2015; 125 Suppl 1.
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19. Miller, S., Lalonde A. The global epidemic of abuse and disrespect during childbirth: History, evidence, interventions, and FIGO’s mother - baby friendly birthing facilities initiative•International Journal of Gynecology & Obstetrics 2015; 131.S49-52.