CARTA DE REPÚDIO À nota técnica nº 2/2021- CGCIVI/DAPES/SAPS/MS do Ministério da Saúde

CARTA DE REPÚDIO À nota técnica nº 2/2021- CGCIVI/DAPES/SAPS/MS do Ministério da Saúde, publicada em 09 de Dezembro de 2021

Associações profissionais, movimentos sociais organizados e cidadãos abaixo identificados vêm a público manifestar repúdio ao conteúdo da nota técnica nº 2/2021- CGCIVI/DAPES/SAPS/MS do Ministério da Saúde, publicada em 09 de Dezembro de 2021. O referido documento teve como objetivo fornecer o posicionamento técnico do Ministério da Saúde do Brasil a respeito da escolha do local de parto para gestantes brasileiras.
A nota técnica reconhece, com o que concordamos, que a escolha do local de parto deve ser balizada pelo protagonismo da mulher ou pessoa gestante, a quem deve ser garantida informação de qualidade sobre os riscos e benefícios das diferentes alternativas de local de parto, para que possa tomar uma decisão informada. Reforça ainda que gestantes devem ter seus direitos e escolhas respeitados, inclusive no que tange à decisão sobre o seu local de parto.
Em que pese o início bastante razoável da referida nota, a seguir o Ministério da Saúde indica que considera o ambiente hospitalar como o local de maior segurança, porém falha em cumprir com um dos pontos elencados na própria nota como centrais ao processo de decisão: apresentar as diferentes alternativas de local de parto, suas vantagens e potenciais riscos, de forma cientificamente embasada e sem induzir a escolha de uma opção sobre as demais.
No que diz respeito às alternativas, a nota assume um posicionamento binário, construindo sua retórica na falsa pressuposição de que só existem duas possibilidades: o parto domiciliar e o hospitalar, assumindo – sem base em evidências de qualidade – a “preferência” do Ministério da Saúde pela primeira opção. A nota falha ao omitir a existência de casas de parto, inclusive vinculadas ao Sistema Único de Saúde. Se houvesse intenção de efetivamente orientar a escolha informada de gestantes brasileiras em relação ao local de parto, todos os locais de parto deveriam ter sido abordados e discutidos de forma objetiva, oferecendo subsídios para a tomada de decisão pelas protagonistas do processo de parturição. Casas de parto são locais de nascimento com sólido suporte nas evidências, no contexto da gestação e parto de risco habitual, deliberadamente ignorados pela nota técnica.
A seguir, a nota apresenta as informações de riscos e benefícios de forma enviesada, selecionando arbitrariamente quais estudos utilizar para provar sua tese de que o ambiente hospitalar seria o mais seguro. Chama a atenção o fato de que o conteúdo da nota indica sua característica de “diretriz” (no último parágrafo do item “Análise”), no entanto, não houve qualquer cuidado evidente em conduzir a elaboração de dita “diretriz” com base em métodos reconhecidos para elaboração de diretrizes de cuidado. Em particular, não há qualquer menção à condução de uma revisão sistemática da literatura para apoiar as afirmações e recomendações da nota, bem como não houve adoção de abordagens como GRADE (1,2) para descrever a qualidade das evidências e a força das recomendações. Nem mesmo as “Diretrizes metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas”(3), publicadas pelo próprio Ministério da Saúde, foram efetivamente seguidas. O que a nota faz, sem qualquer compromisso científico, é apresentar um agrupamento de estudos selecionados arbitrariamente, sem critérios metodológicos claros, incorrendo no grave erro de uso seletivo das evidências científicas, sendo algumas de qualidade questionável.
As falhas ao longo da nota no uso das evidências científicas a respeito da escolha do local de parto em geral e do parto domiciliar em específico são inúmeras. Por esta razão, selecionaremos algumas para explorar a pobreza metodológica e a inadequação técnica da referida nota para não nos alongarmos em demasia.
Um dos pontos indicados em favor da maior segurança do parto hospitalar é o fato de que, supostamente, “uma parcela importante da literatura científica aponta que o cenário de parto e nascimento em domicílio está associado a, pelo menos, risco duas vezes maior de morte perinatal e três vezes maior de disfunção neurológica grave do recém-nascido”. Ao fazer essa afirmação, a nota indica duas referências bibliográficas, a saber: a Opinião de Comitê 697 do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) de 2017 (Planned home birth) (4) e um estudo publicado no BMJ em 1996 analisando mortes perinatais ocorridas em partos domiciliares planejados e não planejados em uma região do Reino Unido, ocorridos entre os anos de 1981 e 1994 (de autoria do Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group ) (5). Uma leitura criteriosa dos dois documentos em seu formato original e na íntegra revela a análise enviesada das evidências que deu suporte à elaboração da nota técnica 2/2021.
O resumo da Opinião de Comitê 697 do ACOG (4) indica de fato que, segundo as evidências revisadas para sua elaboração, partos domiciliares parecem resultar em menores taxas de intervenções, porém com um aumento de 2 vezes no risco de morte perinatal e de 3 vezes no risco de convulsões neonatais ou dano neurológico grave. Adicionalmente, o ACOG indica que partos hospitalares ou partos em casas de parto acreditadas (accredited birth centers) são os mais seguros, porém que cada gestante deve tomar decisões informadas sobre seu parto. No entanto, uma leitura atenta do documento na íntegra revela alguns pontos interessantes que foram convenientemente omitidos pela nota técnica do Ministério da Saúde.
A referida nota técnica praticamente traduz ipsis literis o texto da Opinião de Comitê 697 do ACOG no que diz respeito à ausência de ensaios clínicos randomizados sobre parto domiciliar versus parto hospitalar, a disponibilidade apenas de estudos observacionais e as limitações metodológicas desses estudos. No entanto, a nota deixa de mencionar que o documento do ACOG indica que “Alguns estudos observacionais superaram muitas dessas limitações, descrevendo partos domiciliares planejados dentro de sistemas de saúde regulados e integrados criteriosamente, assistidos por parteiras profissionais licenciadas altamente treinadas com acesso facilitado a interconsulta e transporte seguro e em tempo adequado para hospitais próximos” (tradução livre do texto da Opinião de Comitê 697). Neste trecho, o documento do ACOG cita 12 referências bibliográficas (6–17) dos referidos estudos que superaram essas limitações metodológicas e que foram ignoradas pela nota técnica do Ministério da Saúde.
Mais adiante, no mesmo documento do ACOG, no que tange ao suposto aumento do risco de morte perinatal, temos o seguinte trecho: “Estudos de coorte recentes reportando taxas de mortalidade perinatal comparáveis entre partos domiciliares planejados e partos hospitalares descrevem o uso de critérios de seleção rigorosos para candidatas apropriadas. Esses critérios incluem a ausência de qualquer doença materna pré-existente, a ausência de doenças significativas surgidas durante a gestação, feto único, apresentação cefálica, idade gestacional maior do que 36-37 semanas completas e menor do que 41-42 semanas completas de gestação, trabalho de parto espontâneo ou induzido ambulatorialmente, e que a paciente não tenha sido transferida de outro hospital de referência. Na ausência destes critérios, partos domiciliares estão claramente associados a maior risco de morte perinatal.” (tradução livre do texto da Opinião de Comitê 697). Da mesma forma, convenientemente, a nota técnica omitiu que estudos recentes com critérios de elegibilidade rigorosos indicam que as taxas de morte perinatal são comparáveis entre partos domiciliares planejados e partos hospitalares. A Opinião de Comitê 697 do ACOG detém-se ainda em analisar as evidências para indicar em que situações o parto domiciliar pode ser mais seguro, considerando aspectos como equipe de assistência, transporte em caso de transferência, além dos próprios critérios de elegibilidade. Portanto, o Ministério da Saúde perde a oportunidade de informar de forma clara e transparente e com base nas evidências às gestantes brasileiras a respeito de tais aspectos que podem, sim, impactar na segurança deste local de nascimento.
Em relação ao artigo de 1996 do Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group (5), citado pela nota técnica ao afirmar que há um aumento do risco de mortalidade perinatal associado aos partos domiciliares, é interessante notar a conclusão dos próprios autores: “O risco perinatal associado com partos domiciliares planejados nas poucas mulheres que exerceram essa escolha (<1%) foi baixo e majoritariamente inevitável. As autoridades de saúde dedicadas ao cuidado materno precisam abordar o risco muito maior associado com partos não planejados ocorridos fora do hospital”. Convém ainda destacar as mensagens principais do artigo:
Mortalidade perinatal de bebês nascidos fora do hospital foi 4 vezes maior do que a média para todos os partos ocorridos na região entre 1981 e 1994;
Apenas 3 das 134 mortes ocorreram em partos domiciliares planejados;
Mais de ¾ das mortes perinatais ocorridas em partos domiciliares planejados ocorreram de fato em hospitais;
Mortalidade perinatal nas poucas (<1%) gestações em que um parto domiciliar foi planejado foi menos da metade da média para todos os partos, e poucas destas mortes foram associadas com cuidado abaixo do padrão.
Fica nítido o uso seletivo e enviesado das evidências quando nem mesmo os artigos efetivamente citados pela nota foram analisados, interpretados e apresentados de forma objetiva e transparente. Cabe destacar ainda que o artigo foi publicado em 1996, um quarto de século atrás, e peca pelas mesmas limitações metodológicas criticadas no corpo da nota técnica. Se essas são limitações metodológicas relevantes para derivar conclusões robustas sobre a segurança do parto domiciliar (e são), por que teria o Ministério da Saúde utilizado um artigo tão antigo e com tantas falhas, quando inúmeros estudos mais recentes e de melhor qualidade metodológica foram publicados nos últimos 25 anos a respeito do tema? Caso conduzir uma revisão sistemática da literatura utilizando metodologia rigorosa seja pedir demais, uma consulta à lista de referências da Opinião de Comitê 697 do ACOG (4) vai evidenciar mais de uma dezena de artigos publicados após este de 1996, com melhor qualidade metodológica, e que concluíram por taxas de mortalidade perinatal comparáveis entre partos domiciliares e hospitalares (ao contrário do que afirma a nota técnica 2/2021).
Por fim, consideramos que “desaconselhar o parto domiciliar” sem apresentar uma análise pormenorizada e metodologicamente adequada das evidências científicas é um ataque direto ao direito de escolha informada das gestantes brasileiras sobre o local de parto, destacado na introdução da nota técnica.
Repudiamos também a afirmação do Ministério da Saúde de que “todas as gestantes recebam orientações sobre os riscos relacionados ao parto em ambiente domiciliar”, uma vez que a tomada de decisão informada em saúde baseia-se no princípio de apresentar as diversas alternativas, seus riscos e benefícios. Desta forma, seria mais adequado que o Ministério da Saúde envidasse todos os esforços para garantir informação clara, objetiva e baseada em evidências sobre as diferentes alternativas de locais de parto (hospitais, casas de parto e partos domiciliares), seus riscos e benefícios. E, mais do que isso, tomasse as providências necessárias, dentro do seu âmbito de atuação, para garantir o pleno exercício do direito à escolha do local de parto pelas gestantes e famílias, uma vez que o acesso a partos em casas de parto e em domicílio, no Brasil, não está garantido de forma efetiva e disseminada em todo o território nacional via SUS, de forma gratuita.
Reforçamos ainda que o Ministério da Saúde tem entre suas atribuições garantir que de fato as maternidades brasileiras tenham disponibilidade de recursos tecnológicos necessários à prestação de cuidados de altíssima qualidade, compatíveis com as necessidades das parturientes (tanto as de risco habitual, quanto as de alto risco). Assim, em vez de emitir notas técnicas apoiadas em informações enviesadas e de baixa qualidade científica, buscando interferir de forma tendenciosa na escolha do local de parto, o órgão poderia se ater a garantir a efetiva disponibilidade de equipe técnica capacitada, completa, bem remunerada e bem treinada disponível 24 horas por dia em 100% das maternidades públicas brasileiras, bem como acesso a transfusão de sangue, UTI materna e outros recursos urgentes para a assistência de alta qualidade em casos de alto risco ou emergências, que são cronicamente deficientes nos serviços hospitalares brasileiros (18), com intensa disparidade regional no acesso e que impactam diretamente na elevada mortalidade materna no Brasil (19).
Em tempos tão difíceis como os que atravessamos, marcados pela falta de protagonismo do Governo Federal na proteção da vida dos brasileiros (20), com a COVID-19 assumindo o primeiro lugar entre as causas de morte materna no país e praticamente equivalendo à soma de todas as demais causas em 2019, o Ministério da Saúde deveria estar empenhado, isso sim, no combate efetivo à pandemia e na adoção de medidas para evitar mais mortes maternas. As mortes maternas por COVID-19 podem ser evitadas pela aceleração da vacinação das gestantes (apenas 55% têm pelo menos uma dose e 45% o esquema vacinal completo). Além disso, é necessário enfrentar os gravíssimos problemas das mortes maternas não-COVID-19 que advêm da reorganização dos serviços para o atendimento quase que exclusivo aos casos da doença (21).


REFERÊNCIAS
1.   GRADE Working Group. GRADE [Internet]. 2021 [cited 2021 Dec 12]. Available from: https://www.gradeworkinggroup.org/
2.   Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924–6.
3.   Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas. Brasília-DF; 2016.
4.   American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice. Planned Home Birth | ACOG [Internet]. Committee Opinion 697. 2017 [cited 2021 Dec 12]. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/04/planned-home-birth
5.   Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group. Collaborative survey of perinatal loss in planned and unplanned home births. BMJ Br Med J. 1996;313(7068):1306.
6.   Hutton EK, Cappelletti A, Reitsma AH, Simioni J, Horne J, McGregor C, et al. Outcomes associated with planned place of birth among women with low-risk pregnancies. CMAJ. 2016 Mar 15;188(5):e80–90.
7.   Brocklehurst P, Hardy P, Hollowell J, Linsell L, Macfarlane A, McCourt C, et al. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ. 2011 Jan 21;343(7840).
8.   Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Günter-Witt K, Kunz I, Züllig M, Schindler C, et al. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. Zurich Study Team. BMJ. 1996;313(7068):1313–8.
9.   Wiegers TA, Keirse MJNC, Van Der Zee J, Berghs GAH. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in The Netherlands. BMJ. 1996;313(7068):1309–13
10.   Kennare RM, Keirse MJNC, Tucker GR, Chan AC. Planned home and hospital births in South Australia, 1991-2006: differences in outcomes. Med J Aust. 2010 Jan 18;192(2):76–80.
11.   Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Outcomes associated with planned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study. Birth. 2009 Sep;36(3):180–9.
12.   Janssen PA, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ. 2009 Sep 15;181(6–7):377–83.
13.   De Jonge A, Geerts CC, Van Der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG. 2015 Apr 1;122(5):720–8.
14.   Lindgren HE, Rådestad IJ, Christensson K, Hildingsson IM. Outcome of planned home births compared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(7):751–9.
15.   Pang JWY, Heffelfinger JD, Huang GJ, Benedetti TJ, Weiss NS. Outcomes of planned home births in Washington State: 1989-1996. Obstet Gynecol. 2002;100(2):253–9.
16.   Woodcock HC, Read AW, Bower C, Stanley FJ, Moore DJ. A matched cohort study of planned home and hospital births in Western Australia 1981-1987. Midwifery. 1994;10(3):125–35.
17.   Janssen PA, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ. 2009 Sep 15;181(6–7):377–83.
18.   De Azevedo Bittencourt SD, Domingues RMSM, Da Costa Reis LG, Ramos MM, Do Carmo Leal M. Adequacy of public maternal care services in Brazil. Reprod Health. 2016 Oct 17;13(3):257–65.
19.   Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico 29. Brasília-DF; 2021.
20. Ferigato S, Fernandez M, Amorim M, Ambrogi I, Fernandes LMM, Pacheco R. The Brazilian Government's mistakes in responding to the COVID-19 pandemic. The Lancet. 2020 Nov 21; 396 (10263): 1636.
21.   Takemoto MLS, McKay G, Amorim M, Gbomosa CN, Tengbeh AF, Wenham C. How can countries create outbreak response policies that are sensitive to maternal health? BMJ. 2021 Jun 28;373.


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Minhas Doulas - atendimento a gestantes e formação de doulas
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Nascentia – Brasília/DF
Parteria do Ser – Piracicaba/SP
Parto do Princípio - Mulheres em Rede pela Maternidade Ativa
Quatro Luas coletivo de parteiras.
Rede de humanização do parto e Justiça Reprodutiva da Bahia.
Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras
Rede Koru - Rede de Doulas (Recife-PE)
Rehuna
Residência de Enfermagem Obstétrica do Hospital Universitário Clemente de Faria da Unimontes
Sentidos do Nascer